评分9.0

丹道至尊

导演:贾樟柯

年代:2016 

地区:香港 

类型:大陆 日本 悬疑 逆袭 

主演:未知

更新时间:2024年11月06日 19:38

原标题:64岁大爷勇闯脱口秀

卜乐告诉《中国新闻周刊》,门诊上,她遇到一些超重、肥胖,自身还患有糖尿病、高尿酸等代谢疾病的人,会建议他们减重。“检查后发现,有的患者体重指数(BMI,单位为千克/平方米)都超过30了。”她说。卜乐是同济大学附属第十人民医院肥胖症诊治中心执行主任。按中国肥胖症的诊断标准,超重定义为24≤BMI≤28。世卫组织规定,超重为25≤BMI≤30,而肥胖为BMI超过30。

最近,一名“吃播”因恶性心律失常,在同济大学附属第十人民医院住院治疗,卜乐到心内科为其会诊。多年前,这名患者曾找卜乐就诊。卜乐回忆,当时他三十多岁,体重400多斤,有糖尿病和高血压。那时患者认为自己状况还好,没考虑进行药物治疗或减重手术。“最近再遇到这名患者时,他告诉我,之后会努力配合医生治疗。”

曲伸告诉《中国新闻周刊》,这部指南的亮点在于,提出肥胖要早治疗、早用药,这与欧洲肥胖研究协会今年7月发布的专家共识观点一致。以前有不少肥胖相关的指南,大多都是建议肥胖者再见我的新郎,先进行生活方式干预,如果无效,再尝试药物等方式治疗。但这并未减少肥胖的发生,只是延迟了这部分肥胖者前来医院诊治的时间,还会增加患者的健康风险。

很多人并不认为肥胖是一种需要被医学干预的疾病,而是热衷于自己寻找各种减肥办法。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》,按照国内标准,中国成年人超重率为34.3%,肥胖症患病率为16.4%,6—17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为 11.1%和7.9%。曲伸表示,尽管国内肥胖人数不少,真正到医院就诊的人,不足十分之一。

目前,国内有五种药物获得国家药监局批准再见我的新郎,用于成年肥胖症患者的减重治疗,包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。除了奥利司他,获批的其余四款药物均为GLP-1类药物,使用方式均为皮下注射,但注射频率各不相同,比如司美格鲁肽和替尔泊肽每周注射一次,中国生物制药旗下企业正大天晴研发的利拉鲁肽每天注射一次。服用GLP-1类药物的患者,可以实现10%—20%的减重,甚至更多。

大多数患者停止服药后体重反弹迅速,主要是因为大脑中与食欲相关的区域仍然“失调”。GLP-1类药物只能掩盖这种“失调”,当药物作用消除时,人们对食物的渴望会很快恢复。曲伸打了个比方,药物治疗,相当于给大脑蒙上一层眼罩,降低了向大脑的报信速度,因此,食欲会降低。只有当身体适应这样的状态后,才能逐渐实现对体重的长期控制。在曲伸看来,用药两三个月就停掉,容易反弹。长期用药后,会降低反弹率。“但现在很多医生还不太能接受肥胖治疗长期用药的观念。”他说。

陈伟在临床上接触的减重人群与接受药物治疗的肥胖人群并不完全重合。他表示,需要减重的人以中青年为主,年龄在20—40岁,占门诊患者比例的80%。其中,采用减重药物治疗的,大都有糖尿病等合并症,年龄偏大。如果没有糖尿病等合并症,目前在国内开具GLP-1类药物再见我的新郎,属于超适应证用药。“医生会有意识地避开这种开药情况。”他说。

长期用药难以回避安全性问题。恶心、呕吐、腹泻和便秘等胃肠道反应,是GLP-1类药物最常见的副作用。陈伟谈道,目前,关于GLP-1类药物安全性的临床研究,大多持续时间在两年以内,2—5年以内的安全性问题仍不确定。他谈道,随着使用时间的延长和使用人数的增多,药物的各种不良反应可能也会更加显著。相对健康的肥胖人群,并不能接受用药后明显的副作用。如果不良反应超过药物给肥胖者带来的益处,药物甚至可能会退市。事实上,历史上不止一款减肥药因此而退市。

现阶段,糖尿病合并肥胖人群应用常规降糖药物效果不佳时,使用注射的GLP-1类药物,可以医保报销。在陈伟看来,肥胖治疗药物的出现,有助于形成规范的肥胖诊疗模式。“随着肥胖诊疗模式的改变,肥胖未来有望作为慢病之一被纳入医疗管理体系中。”他提到,目前,国家医保局并未给出肥胖病的“医疗编码”,肥胖还缺少一个作为主要疾病治疗的“名分”。医生在门诊为肥胖人群开药时,主要诊断应符合代谢综合征、糖尿病、高血压等。

很多肥胖患者,同时患有抑郁、双相情感障碍等心理疾病。去年5月,发表在《转化精神病学》杂志上的一项研究指出,五分之二的超重或肥胖者被诊断患有精神疾病。在陈伟的门诊中,他遇到过不少存在心理问题的肥胖患者。“门诊上遇到的这类患者中,大约10%存在情绪性进食。我们临床营养科诊室的对面就是心理医学科,转诊相对容易。”他说,重度肥胖本身就是导致抑郁的主要因素之一。原本有抑郁、焦虑或双相情感障碍的人,接受相关药物治疗后也容易加重肥胖发生。

《肥胖症诊疗指南(2024年版)》中提到,多学科协作(MDT)诊疗模式,可有效提升肥胖症诊疗水平。曲伸所在的肥胖症诊治中心聚合了内分泌、生活方式评估门诊、代谢外科、心理科、内镜中心以及妇科等相关学科。患者就诊时,无论是何种类型的超重与肥胖,均需接受综合评估,医务人员会详细了解年龄、病史等信息,并检测体脂率、肌肉含量等数据,对患者进行系统评估,再根据个体情况,用不同办法减重。

“MDT模式是肥胖症诊治中心的初级版,通过会诊和融合研究的医疗服务模式,把多个科室聚在一起来为个人诊疗。”陈伟解释,MDT模式下,病人只需挂一个号,之后多个相关科室的专家为其共同诊治。其实,比较理想的综合诊疗模式,应有一个肥胖专诊科室,安排有专业从事肥胖治疗的医生、各相关专科医师以及护士分诊等。分诊护士可以做初级病例采集。一位全科医生,为患者安排专业检查,并提供专业化的初级诊疗意见和建议。肥胖患者的用药,可能涉及多个学科,如果初步诊断无法解决患者的全部问题,再将患者向其他专业专科转诊,这时应有一个灵活的转诊机制。

“多学科诊疗模式,是未来肥胖综合治疗的发展方向。”陈伟表示,国外有专门的肥胖中心或者肥胖专科门诊,提供一站式服务,解决所有肥胖病诊疗的相关问题,比如提供加码衣服、改善减重后皮肤松弛的整形外科医生等。目前,国内的公立医院尚缺乏理想的运营机制。部分公立医院尝试建立针对肥胖症的多学科诊疗模式,但大多是以外科为主,依靠综合医院的转诊机制来完成。

2022年,北京协和医院组建了一个针对疑难重度肥胖的MDT专业组,医院每周三会邀请多达18个专科的医生共同参与肥胖病人的MDT诊疗。陈伟表示,协和医院的MDT模式,以治疗疑难重症为主,比如合并子宫内膜癌、有生育需求但又不愿意做手术的肥胖患者。因重度肥胖导致心力衰竭的肥胖患者,每年有上百人接受治疗,每个患者都要接受几个乃至十几个科室的共同诊疗,完成其肥胖治疗后再见我的新郎,还需进行定期身体指标的监测、随访,线上管理等再见我的新郎,形成完整的治疗闭环。

在曲伸看来,肥胖治疗需要中心化管理和个体化诊疗,需要各个科室的医生,而不是某个科室的单打独斗。他曾在采访中谈道,中心化管理,即集所有肥胖治疗手段为一体,由中心主任统一领导,中心内所有员工的编制和绩效由中心负责。整个中心形成利益共同体、共享绩效奖金,患者收治进来后,不需要再请外部会诊,外科医生只负责做手术,随访管理有专门的营养师,最后根据每个人的贡献分奖金。

原标题:(粤港澳大湾区)首批49名港澳涉税专业人士取得横琴执业资格

一年一度的供暖季即将开启,11月5日,北京市顺义区人民法院公布了三起近年来审结的供暖纠纷案件,以案说法。其中一起案例显示,某茶叶公司所在单元楼进行暖气试水,因未留人,未及时发现屋内的茶叶等被泡,某茶叶公司遂将某热能公司、某物业公司诉至法院,最终法院认定某热能公司承担65%的赔偿责任,某茶叶公司自行承担35%的责任,某热能公司赔偿某茶叶公司3.3万余元。 暖气试水屋内未留人 新京报记者从北京市顺义区人民法院了解到,某茶叶公司住所地为顺义区某小区,某热能公司与某茶叶公司存在供热服务关系,某物业公司与某茶叶公司存在物业服务合同关系。2021年10月23日晚,某茶叶公司所在单元楼进行暖气试水,当时某茶叶公司并未留人,导致房屋内的茶叶、包装盒被泡,后某茶叶公司将某热能公司、某物业公司起诉至顺义法院主张相应损失。 诉讼中,某热能公司称,每年供暖季来临前,均会张贴暖气试水公告,并提交了打压试水通知的照片予以证明,同时认可在试水之前对涉案房屋所在单元楼随机进行了入户检查,因原告房屋未留人,检查未果。法院现场调查时,某物业公司及该单元楼其他住户表示,每年试水之前都会发通知。 法院经审理认为,被告某热能公司作为涉案房屋所在小区的供暖服务单位,在试水前发布了公告,已尽到合理告知义务,但未对涉案的供暖设备进行专业的巡查和必要的指导,具有过错。原告作为涉案房屋权利人,在试水期间未留人,系大量漏水后楼下发现后通知原告,原告才知晓漏水,对此,原告未尽到注意义务,亦应对事故承担相应责任。被告某物业公司对供暖设备并无维修义务,无须承担赔偿责任。 最终,法院认定某热能公司承担65%的赔偿责任,某茶叶公司自行承担35%的责任,判决某热能公司赔偿原告3.3万余元。 法官提示,该案系因供暖试水引发的财产损害赔偿纠纷。供暖单位应提前张贴告示通知业主试水等相关流程再见我的新郎,供暖单位既要提供符合标准的供暖服务,还应当注意对相关设备进行巡查维护。临近供暖之际再见我的新郎,试水时务必留人在家,以便发现漏水问题及时报修,避免小漏水演变成大损失。 业主未告知租客房屋系自采暖 第二起案例显示,2023年4月,张某将顺义区一房屋出租给杨某使用,双方签署的《房屋租赁合同》中约定,杨某承担水费、电费、燃气费,张某承担供暖费、物业费,租赁期为一年再见我的新郎,并将“未及时支付租金、擅自转租、因房屋产权人发生变化导致杨某不能再继续使用”约定为违约情形。 杨某称,其自行支付了1500元燃气费后发现该屋是自采暖,供暖设施也需使用燃气,而张某在签订合同时并未将这一重要事实告知自己。因双方就供暖费发生争议,杨某于2024年4月便提前搬离了房屋。杨某认为,张某未按合同约定承担供暖费已构成违约,诉至法院请求撤销合同,判令杨某退还燃气费1500元并支付违约金。 杨某称,因天气寒冷再见我的新郎,其自行充值1500元燃气费用于烧暖气,其入住时表内结余燃气表剩余758.8元。张某称,该屋的淋浴设施、燃气灶、暖气等都需要使用燃气,其无法区分供暖部分具体数额,后张某又实际向燃气表中充值500元;涉案合同是杨某起草的,杨某称入住之前对供暖方式不知情与事实不符再见我的新郎,不同意赔付违约金。 法院经审理认为,案涉房屋为自采暖方式,并非集中供暖,因供暖而产生的费用实际上计算在燃气费中,对于因供暖而产生的燃气费负担金额,双方在《房屋租赁合同》中约定不明,在合同实际履行过程中也并未协商一致。张某作为案涉房屋的业主,显然对于案涉房屋供暖采用何种方式、供暖费包含在燃气费中的情况明知,合同虽系杨某起草,但对明显存在约定不明的条款,张某并未指出,其对于合同约定不明而导致本案纠纷具有明显过错,在发生供暖费、燃气费争议后,双方无法达成一致,杨某因此提前解除合同,法院不持异议。 关于杨某存入的燃气费,因涉诉房屋除供暖设施需要使用燃气,其他淋浴设施、燃气灶等均有使用燃气的问题,双方均无充分证据对各项设施使用燃气情况予以证明,法院确认燃气费双方均有负担的义务,结合双方存燃气费的情况确认各自负担相应部分,且双方均同意不再互相给付。双方系因合同约定不明导致供暖费、燃气费负担产生争议,原告主张被告违约,不符合合同约定,法院不予支持。 最终,法院判决确认《房屋租赁合同》解除,驳回原告其他诉讼请求。 法官提示,本案双方因供暖费争议导致杨某提前搬离房屋,双方房屋租赁合同无法继续履行并实际解除。司法实践中,房屋租赁合同中大多约定采用集中供暖的房屋的供暖费由业主承担,自采暖房屋的供暖费由租客承担,但双方也可视实际情况作出其他约定。 在签订租赁合同时,业主作为房屋所有权人,应明确告知租客其房屋的实际供暖方式,并在合同中明确约定暖气费用的承担方式及相应违约责任,避免事后因缴费问题引发争议影响合同履行。租客在签订合同过程中应当就供暖方式及费用分担问题进行询问并在合同中予以明确,避免影响自身的租房体验。中介公司作为居间服务方,亦应针对供暖费事宜对双方进行充分提示。 暖气漏水导致墙面受损 第三起案例显示,刘某位于顺义区某小区的房屋长期用于出租,北京某供热公司为其供暖。2024年1月1日,因楼上漏水,刘某房屋墙壁的粉刷装饰层被浸泡。经北京某供热公司维修后,认定是供暖管道出现问题导致此次漏水事件。刘某认为,该房屋每月租金3500元,此次漏水已严重影响现租户生活质量和其再次出租的租金价格,故请求北京某供热公司支付修复墙面费用4000元,以及装修及散味期间2个月的租金损失7000元。被告北京某供热公司认为,应根据市场价格认定墙面修复费再见我的新郎,且原告主张的因装修导致的空置期过长,不具备合理性,因而拒绝赔付。 法院经审理认为,行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的,应当承担侵权责任。北京某供热公司疏于对其暖气设备的管理,导致发生漏水后未能及时发现,渗漏至刘某家中给其造成财产损失,应承担侵权责任。关于刘某主张的房屋空置损失在房屋装修过程中必然存在空置期间,法院根据涉诉房屋的损坏状况、重新装修的期间酌情确定。 最终,法院判决被告北京某供热公司赔偿原告刘某装修费4000元、房屋空置损失3500元。 法官提示,暖气发生漏水问题,利益受损的业主可以向侵权责任人即供暖公司主张因漏水所造成的直接经济损失及间接经济损失,前者包括漏水修复费及因漏水所损毁物品的价值损失,后者包括因房屋漏水而在外租房产生的租金费用、因无法出租或承租人退租等情况造成的预期租金利益损失等。在发现暖气漏水后,业主应及时采取措施避免造成扩大损失。 新京报记者 吴淋姝 编辑 杨海 校对李立军